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发布时间:2019-09-30 08:17 来源:恩施晚报 作者:彭绪艳,谭燚 编辑:丁琼
从今年8月1日起,我州农村贫困人口基本医保政策进行重大调整,着重体现“双限”“三不兜”。与以往政策相比,新政在保障范围、报销标准等方面有哪些变化?贫困人口就医时要注意什么?针对大家关注的问题,恩施晚报记者采访了州医疗保障局相关负责人。

全媒体报记者彭绪艳 通讯员谭燚

从今年8月1日起,我州农村贫困人口基本医保政策进行重大调整,着重体现“双限”“三不兜”。与以往政策相比,新政在保障范围、报销标准等方面有哪些变化?贫困人口就医时要注意什么?针对大家关注的问题,恩施晚报记者采访了州医疗保障局相关负责人。

“985”政策报销范围实行“双限”

近年来,我州通过实施医保扶贫政策,切实解决了广大农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题。在保障农村贫困人口基本医疗的同时,也出现了不少“小病大治”“大病滥治”“病愈赖床”等无序就医现象,过高的医疗保障和无序诊疗使医保政策不可持续,政策调整势在必行。

中央精准扶贫专项巡视时指出,湖北省存在“保障基本医疗脱离实际”“造成部分地区医保基金穿底,县级财政难支撑,压力大”等问题。省委、省政府要求各地针对中央第二巡视组反馈的问题和工作中存在的不足加强整改,对现有保障农村贫困人口基本医疗的相关政策进行完善。

根据《恩施州人民政府办公室关于进一步完善农村贫困人口基本医疗保障政策的通知》规定,我州农村贫困人口基本医保政策进行了调整,对农村贫困人口“985”政策报销范围实行“双限”,即限县内、限政策范围内。农村贫困人口在县内住院,政策范围内医疗费用个人实际报销比例达到90%左右,大病、特殊慢性门诊医疗费用个人实际报销比例达到80%左右,年度个人负担政策范围内总医疗费用控制在5000元以内。

这里的“政策范围内费用”是指国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录内可报销的费用。贫困人口要求使用超基本医疗保险支付范围、支付限额的诊疗项目费用、医用耗材费用、超服务设施标准费用,不纳入基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障范围。

新政对贫困人口个人自付费用补充医疗保险兜底政策进行调整,即县域内就医费用按省定“985”兜底,县域外就医费用按本州标准兜底。农村贫困人口经批准转诊或异地居住人员经备案登记到县域外定点医疗机构就诊,经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后,政策范围内住院医疗费用报销比例达不到85%的,由补充医疗保险基金补足85%,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在8000元以内。

如果农村贫困户在县内、县外均有住院,县内按政策范围内自付医疗费用5000元兜底,县外按政策范围内自付医疗费用8000元兜底,两个兜底金额分别计算。

严格执行分级诊疗,实行“三不兜”

本次政策调整的核心内容除了“双限”外,还有“三不兜”,农村贫困人口所有就医行为都必须严格执行分级诊疗制度,否则将会影响费用报销比例,而且还得多出钱。

“三不兜”是指:农村贫困人口(除特困供养人员、孤儿以外)住院基本医保门槛费(县内一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元,州级医院1000元,省级医院1500元,省外一级医院2300元、省外二级医院2500元、省外三级医院3000元)过去纳入兜底保障范围,调整后需个人负担;农村贫困人口住院规定比例的政策外费用(县内一级3%以内,县内二、三级医院8%以内,县外三级医院10%以内)过去纳入兜底保障范围,调整后需个人负担;农村贫困人口未经转诊到县外住院或省外住院未报备的,不享受兜底保障政策。

根据新政,贫困人口住院就医时首先要遵循分级诊疗制度,必须遵循“县内首诊、逐级转诊”的原则。也就是说,患者住院得先在县内医院住,比如你先在县内二级医院住院,但县医院经过初诊发现没有诊疗条件或诊疗能力要转到州级医院,那得在县医院办转诊手续,才能到州级医院,如果州级医院还是没有诊疗条件或诊疗能力,那得在州级医院办转诊手续,然后才能到省级医院治疗。如果不执行分级诊疗制度到县外就诊,不仅基本医保、大病保险报销比例会有所降低,而且不纳入兜底保障范围。

各种危重病症确实需要到州级、省级甚至省外医院住院,是否需要一步步办转诊手续?

针对逐级转诊的要求,不是非得在县级医院住院后才能转到州级甚至省级医院,县内首诊也不仅仅指住院才算首诊。目前,我州搭建了危急重症、70岁以上老人和3岁以下幼儿转诊绿色通道,患者是否需要转诊到县外治疗,由医生和医疗机构根据病情确定,对县内医疗机构确实无条件诊疗的,就可以转诊到县外治疗,甚至可根据病情直接转诊到州级、省级甚至省外指定医院住院治疗,治疗的同时及时进行报备,特别紧急情况下可事后再补办转诊手续,同样还是可以享受县外政策内费用兜底保障健康扶贫政策。

不仅如此,我州贫困户在州内就医实行相邻县市定点医疗机构互认,均实行“四位一体、一站式结算”,目的是最大限度地方便病人,我州在2018年已经真正做到了“一卡在手,走遍全州”。

大病保险起付线标准调整为5000元

新政对大病保险政策有较大调整,主要涉及“一降低”“一扩大”“一取消”,报销待遇有一定提高。

“一降低”,指农村贫困人口大病保险起付线统一降为5000元标准执行(调整前县域内为5000元,县域外为12000元),农村贫困人口县内就医或经批准转诊到县外就医,符合大病保险保障范围的,对个人负担费用累计金额在起付标准以上至3万元(含)以下部分,报销65%;3万元以上至10万元(含)以下部分报销70%;10万元以上部分报销80%。

“一扩大”,指纳入农村贫困人口大病保险赔付的费用范围有所扩大。调整前乙类药品诊疗项目费用个人先自付部分和谈判药品费用省定先自付部分未纳入大病保险,调整后纳入大病保险赔付。

“一取消”,指取消农村贫困人口大病保险封顶线(调整前封顶线为50万元),报销比例增加了5个百分点。

政策调整后,农村贫困人口大病保险报销比例有提高,但就医过程中一定要遵循“县内首诊、逐级转诊”原则,按要求办理转诊手续、在指定医疗机构就诊,若未按要求执行,产生的费用只能按普通参保群众的报销比例报销大病保险费用。

农村贫困人口住院经基本医疗保险、大病保险报销后,政策范围内自付医疗费用还能享受医疗救助。医疗救助比例具体为:农村贫困人口中的孤儿、特困供养人员住院政策内自付医疗费用由政府全额救助;农村低保人员、其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后,政策范围内个人自付住院医疗费用未超过大病保险门槛费5000元部分,按70%比例给予基本住院救助,超过大病保险门槛费5000元的政策范围内个人自付住院医疗费用,经大病保险报销后,再按75%比例给予重特大疾病住院救助,年度最高救助限额为8万元。

责任编辑:丁琼

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